Bolesť

Bolesť je nepríjemný zmyslový a emočný zážitok spojený obvykle s aktuálnym či potencionálnym poškodením tkanív, ktoré súvisí s poruchami fyziologickej povahy alebo s vonkajším násilím

Bolesť má pre zachovanie života nesmierny biologický význam- predstavuje ochranný, varovný signál, ktorý informuje o možnom poškodení orgánov alebo ich funkcie. Je to subjektívny vnem, ktorého intenzita nezávisí len od rozsahu a pôvodu poškodenia tkaniva, ale aj  od ďalších faktorov ako je vek, pohlavie, vzdelanie, výchova, predchádzajúce skúsenosti, stav pacienta a pod. Preto je objektívne meranie intenzity bolesti ťažké. Mnohé príznaky ktoré sprevádzajú bolesť( zvýšenie KT,P, zrýchlenie dýchania sa menia v závislosti na dĺžke trvania a nie sú spoľahlivými ukazovateľmi.

Bolesť vzniká podráždením receptorov bolesti (nociceptory), ktorými sú voľné nervové zakončenia v rôznych orgánoch- vnútorné orgány, koža, kĺby, šľachy. Nie sú rozložené rovnomerne. Stimuly, ktoré excitujú príslušné nociceptory môžu byť:

a)     mechanické: poranenie tkanív napr. chirurgický výkon, narušenie tkanív, napr. edém, blokáda kanálika, nádor, spazmus

b)     tepelné : extrémne teplo, chlad

c)     chemické: ischémia tkanív, svalový spazmus

d)     podľa posledných a najnovších poznatkov je univerzálnym stimulom  Bradykinín . Je to aminokyselina, ktorá vyvoláva silnú  vazodilatáciu, zvyšuje permeabilitu kapilár, spôsobuje konstrikciu hladkého svalstva a stimuluje receptory bolesti. Tvorí sa pri poškodení tkanív  pôsobením enzýmov, ktoré ho uvoľňujú z molekúl prítomných v krvi. Takto uvoľnený bradykinín sa naviaže na receptory bolesti a vyvolá ich aktiváciu.

Typy bolesti: Bolesť nie je uniformná. V závislosti na type poškodeného tkaniva  intenzite a dĺžke trvania bolestivých informácií z poškodenej oblasti vznikajú rôzne typy bolesti, ktoré sa navzájom líšia nielen mechanizmami vzniku a klinickým obrazom ale aj odpoveďou na liečbu.

Ø     Akútna je intenzívna, trvá kratší čas menej ako 6 mesiacov (zlomenina, operácia brucha) je lokalizovaná, ostrá, sympatikové odpovede, nepokoj a úzkosť, dobre definovaný začiatok bolesti

Ø     Chronická sa rozvíja pomalšie a trvá dlhší čas( viac ako 6 mesiacov) je difúzna, tupá, parasympatikové odpovede, depresia a utiahnutosť, zákerný začiatok bolesti. Podľa príčiny rozlišujeme dve základné kategórie – nádorovú a nenádorovú  chronickú bolesť

Ø     Neovládateľná a ťažko zvládnuteľná bolesť odoláva liečbe, napr. pri artritíde

Ø     Vyžarujúca bolesť sa pociťuje v oblasti zdroja bolesti a šíri sa do  okolitého alebo blízkeho tkaniva napr. bolesť srdca

Ø     Somatická bolesť pochádza z kože, zo svalov alebo z kĺbov, môže byť: povrchová -  ostrá, pichavá alebo hĺbková -  pálčivá, úporná, difúzna a trvá dlhší čas. Oba typy bolesti vznikajú napr. pri popáleninách

Ø     Viscerálna bolesť je výsledkom stimulácie receptorov  bolesti v brušnej dutine a v hrudníku, býva difúzna, pichavá, bodavá, alebo kŕčovitá, úporná, prejavuje sa pálením, tlakom a prenáša sa do vzdialenejších oblastí

Ø     Fantómová bolesť je skutočná bolesť ktorú pociťuje postihnutý v neexistujúcej časti tela. Treba ju odlíšiť od fantómového pocitu t.j. pocitu, že chýbajúca časť tela je ešte prítomná

Teórie bolesti:

Ø     Teória špecifickosti : vznikla pred 200 rokmi a predpokladá, že impulzy bolesti vychádzajú  zo špecifického nociceptora do centra bolesti v mozgu. Novšie poznatky túto teóriu nepotvrdzujú

Ø     Teória vzoru:  zahrňuje niekoľko teórií a to:

-          periférna teória vzoru hovorí, že periférne nervové vlákna  sú rovnaké a daný typ stimulácie  vlákna sa interpretuje CNS ako bolesť

-          centrálna sumačná  teória predpokladá, že podráždenie senzitívnych nervových vláken stimuluje špecifické oblasti v zadných rohoch miechy, ktoré vyvolávajú pocit bolesti

-          senzorická interakčná teória predpokladá, že do mechanizmov bolesti sú zapojené dva typy nervových vláken. Tenké vlákna  vedú nervové impulzy vyvolávajúce bolesť, hrubšie vlákna bolestivé impulzy tlmia. Pri prevýšení počtu stimulovaných tenkých vláken nad počtom stimulovaných hrubších vláken vzniká  bolesť.

Ø     Teória paralelného procesného modelu: integruje fyziologické, kognitívno-emočné aspekty bolesti. Bolesť sa premieta do troch úrovní:

-           prvá úroveň zahrňuje autonómne nervové kódovanie   stimulov bolesti špecifickými nervovými vláknami. Umožňuje uvedomovanie si bolesti a jej významu, vyvoláva emócie  z bolestivého stimulu a registruje  lokalizáciu, trvanie a intenzitu bolesti

-           druhá úroveň obsahuje kombináciu tohto nervového kódu s predchádzajúcimi skúsenosťami s bolesťou. Jedinec  môže pritom pridávať nové poznatky k svojím skúsenostiam a upravovať ich

-           tretia úroveň  zahrňuje používanie domnienok a názorov jedinca na bolesť, ktorá ovplyvňuje osobné potreby a aktivity súvisiace s b.

Ø     Teória Vrátková:

Autormi sú Melzach a Wall. Podľa tejto teórie môžu byť impulzy bolesti vedené  nervovými vláknami do spinálnej miechy modifikované už na úrovni miechy, teda ešte pred vniknutím do mozgu. Príčinou sú  synapsy  v dorzálnych rohoch miechy pôsobiace ako „vrátka“, ktoré sa zatvárajú - vtedy bránia  prenosu  impulzov do mozgu, alebo otvárajú - vtedy umožňujú prevod impulzov až do mozgu. Vrátka sa uzatvárajú vtedy, keď do miechy prichádza veľa impulzov v hrubých nervových vláknach vedúcich signály tepla, chladu, dotyku, čím sa blokuje bolesť vedená tenkými  nervovými vláknami. Predpokladá sa, že signály idú cez tenšie vlákna typu A-delta a C. Aktivita „vyšších“ centier CNS v podobe strachu, úzkosti, minulých skúseností, pozornosti a posudzovania situácie môže ovplyvňovať otváranie alebo zatváranie vrátok.

Reakcie na bolesť:

Ide o komplexný proces, odpoveď na bolesť možno skúmať na základe troch štádií: aktivácia, odraz a adaptácia

•        Aktivácia  - iniciálne štádium sa začína  percepciou bolesti. V tele sa sympatikovým ner. systémom začala reakciou typu „boj, alebo útek“

•            V štádiu odrazu je pocit bolesti intenzívny, ale krátky

•        Pri dlhotrvajúcej bolesti nastupuje adaptácia, t. j. znižovanie sympatikových odpovedí; môže byť spôsobená endorfínmi (veľké polypeptidy, kt. sa syntetizujú a uskladňujú v hypofýze, aj v hypotalame, strednom mozgu, limbickom systéme CNS

Odpovede na bolesť

Sympatikoadrenálne	Parasympatikové	Správanie	Afektívne odpovede
↑ frekv.P	↓  frekv.P	imobilita	strach/zľaknutie
↑ TK	↓TK	utiahnutosť	utiahnutosť
zrýchlené dýchanie	synkopa	šuchanie časti	depresia
potenie	Nauzea/vracanie	grimasy	zlosť
↑  svalové napätie	Teplá, suchá koža	nepokoj	beznádej
bledosť	kolaps	Zvíjanie sa	Bezmocnosť
dilatácia zreníc	konstrikcia zreníc	Nezvyčajná poloha	Únava/vyčerpanie
Zrýchlená reč	Pomalá, monotónna reč	extrémny pokoj	Pocit potrestania
Neprimeraná čulosť	uzavretosť	stenanie, plač

Faktory ovplyvňujúce pociťovanie bolesti: Etnické a kultúrne faktory – môže sa ponímať ako trest za spáchané zlé skutky, súčasť rituálov lebo tolerancia bolesti zvyšuje silu a vytrvalosť, znášanie bolesti osamote alebo pocit porozumenia a opora rodiny; Okolie – návšteva odpútava vnímanie bolesti; Emócie – aktívny človek nepociťuje bolesť do konca činnosti, pasívny, nudiaci sa, sa viac na ňu sústreďujú; Očakávanie a prítomnosť iných; Minulé zážitky a skúsenosti; Vek

Štádium kognitívneho vývinu, reakcie na bolesť

Vývinové štádium	Vnímanie bolesti
2-7 rokov	vníma bolesť ako fyzický zážitok, pokladá ju za trest
7-12 rokov	vníma bolesť fyzicky  môže ju lokalizovať   má strach z poškodenia alebo  dokonca zo smrti
10-12 rokov	môže prejavovať úzkosť   môže predstierať pohodu na dôkaz statočnosti
12 rokov a viac	môže mať rozpaky pri rozprávaní o bolesti; rozvíja  a zdokonaľuje spôsoby ako zvládnuť ťažkosti

Posudzovanie bolesti:

Anamnéza bolesti: zisťujeme lokalizáciu, intenzitu, kvalitu a typ bolesti, podmieňujúce a spúšťacie faktory, zmierňujúce faktory, pridružené symptómy, vplyv na každodenné aktivity, prechádzajúce skúsenosti s bolesťou, názor na bolesť, obranné mechanizmy, afektívne reakcie

Lokalizácia bolesti, pacient presne lokalizuje povrchovú bolesť. Bolesť vo vnútorných orgánoch vníma menej špecificky. Difúzna bolesť označuje bolesť ktorú pacient pociťuje nad veľkou oblasťou. Intenzita sa opisuje ako slabá, mierna, stredná, silná, mučivá. Dotazníky bolesti

     0       1       2       3        4        5        6        7        8        9       

 Bez bolesti Mierna bolesť Stredná bolesť Silná bolesť Neznesiteľná bolesť

Kvalita bolesti: bodavá, búšivá, difúzna, dráždivá, zdrvujúca, hlodavá, kŕčovitá, ostrá, pálčivá, popáleninová, prenikavá, prerušovaná, putujúca, rezavá, silná, stála, prechodná, štiepavá, tlčúca, tupá, úporná, uzlovitá, vyčerpávajúca, vyžarujúca, zvieravá

Typ bolesti zahrňuje čas jej začatia, trvanie a pretrvávanie alebo intervaly. Sestra zaznamenáva kedy sa bolesť začala, ako dlho trvá, či sa opakuje, dĺžka intervalov bez bolesti

•        Podmieňujúce a spúšťajúce faktory, fyzická námaha, extrémny chlad, teplo, alebo výkyv vlhkosti, fyzikálne a emočné faktory

•        Zmierňujúce faktory, užívanie analgetík, pokoj, aplikácia tepla, chladu – sestra by mala zistiť efekt aplikácií

•        Pridružené symptómy napr. vracanie, závrat, zápcha

•        Vplyv na každodenné aktivity, spôsob akým bolesť ovplyvňuje bežnú dennú činnosť; stupnica hodnotenia vplyvu bolesti na ADL (spánok,

•        Predchádzajúce skúsenosti s bolesťou, ľudia ktorí už mali skúsenosť  sa boja viacej, rovnako má vplyv aj úspešnosť liečby

•        Názor na bolesť, na význam bolesti, či zmysel bolesti

•        Obranné mechanizmy

•        Afektívne reakcie závisia od situácie, intenzity, a trvania bolesti, od jej interpretácie a iných faktorov

Vnímanie bolesti, predstava pacienta o sebe a obranné metódy:

Vnímanie bolesti	Predstava o sebe	Obranné metódy
Silná	Obeť (pasívna)	Skeptický k pomoci
Invazívna	Bojovník	Dožaduje sa pomoci
Reálna	Reagujúci	Uniká od bolesti, aby našiel vlastný zmysel
Rafinovaná	Odpovedajúci činmi	Očakáva pozornosť od seba aj od iných
Vyžadujúca	Vzájomne spolupracujúci	Vytvára pravidlá pre každého

McGillov- Melzackov dotazník bolesti zahrňuje 20 kategórií opisov bolesti v skupinách: Senzorické zložky 1-10; Afektívne zložky 11-15; Jeden hodnotiaci komponent 16; Zmiešane 17- 20. Súčet  hodnôt dáva index bolesti: IB. Momentálna intenzita bolesti MIB  od 0 do 5 umožňuje pacientovi vyjadriť silu bolesti a nákres ľudského tela spredu i zozadu dovoľuje pacientovi bolesť aj lokalizovať

Stupnica hodnotenia vplyvu bolesti na každodenný život: Na stupnici od 0 bez bolesti do 5 najsilnejšia bolesť má pacient označiť oblasti života, na ktoré má u neho v súčasnosti bolesť vplyv ako aj veľkosť tohto ovplyvnenia: Spánok; Chuť do jedla; Koncentrácia; Práca/škola; Medziľudské vzťahy; Manželské vzťahy/sex; Domáce činnosti; Jazda autom/chôdza; Aktivity vo voľnom čase; Emočný stav, nálada, úzkosť, podráždenosť, depresia

Individualizácia starostlivosti o  pacientov s bolesťou:

Používajte rôzne opatrenia proti bolesti; Zabezpečte opatrenia skôr ako bolesť zosilnie; Používajte tie opatrenia o ktorých je pacient presvedčený, že sú účinné; Posúďte pacientove rozumové schopnosti; Stanovte poradie opatrení; Ak sú opatrenia neefektívne, nabádajte pacienta aby ich skúsil opakovane; Neposudzujte podľa predsudkov; Ustavične sa zaujímajte o pacienta; Zabráňte poškodeniu pacienta

Špecifické stratégie proti bolesti:

Používanie odpútavacích techník ich cieľom je odpútať pozornosť pacienta od bolesti a znížiť jej vnímanie. Patrí sem pomalé rytmické dýchanie, masáž a pomalé rytmické dýchanie, rytmický spev a vyklepkávanie, aktívne počúvanie, regulované predstavy

Používanie relaxačných techník ako špecifických foriem odpútavanie pozornosti sú efektívne najmä pri chronických bolestiach. Na relaxáciu je potrebné splniť tri podmienky: správna poloha, pokojná myseľ, pokojné prostredie

Používanie predstavivosti, predstavy môžu byť zrakové, sluchové, čuchové, chuťové, dotykové a proprioceptívne

Stimulácia kože, studené obklady, analgetické masti, protidráždive látky kontralaterálna stimulácia

Používanie terapeutického dotyku, dotyk rukami, vyžaduje si špeciálne poznatky a skúsenosti

Podávanie analgetík

Liečba: Farmakologická: analgetiká, opioidy, koanalgetiká Nefarmakologická neinvazívna:  odpútavacie techniky, relaxačné techniky rehabilitácia-  stimulácia kože, požívanie terapeutického dotyku, masáže, elektroliečba, aplikácia tepla Akupunktúra; Transkutánna elektrická stimulácia; Psychoterapia; Hypnóza; Invazívne postupy: nervové blokády, neurochirurgické zákroky preferujú nedeštruktívne stimulačné techniky, pri ktorých sa implantuje neurostimulátor. Alternatívou neurostimulátora je implantácia morfínovej pumpy

Terapia neovládateľnej bolesti:

Liečenie ťažko zvládnuteľnej bolesti je zložitý problém. Najčastejšie používanými liekmi sú: metadón - má dlhý  a kumulatívny efekt, držiava si konštantnú analgetickú hladinu; Bromptonská zmes – bola vyvinutá v r. 1930 v Londýne, označujú sa ňou rôzne prípravky , ktoré sa pripravujú v nemocničných lekárňach. Originálna zmes obsahovala heroín ( alebo morfín, metadón), kokaín ( amfetamín), alkohol ( etanol, gin alebo brandy),sirupy s ovocnou príchuťou a chloroformovú vodu; kontinuálna infúzia morfínu – využíva sa  v terminálnom štádiu choroby, zmierňuje bolesť kontinuálne, berie do úvahy obmedzenú kapacitu funkcií pacienta a pomáha mu dôstojne zomrieť; kontrolovaná analgézia pacientom – využíva sa programovateľná infúzna pumpa  na vpravenie intermitentných  dávok farmaka. U pacientov v terminálnom štádiu nie je limitovaná. Po každej dávke je naprogramovaný interval.