pondelok 7. marca 2011

Bolesť



Bolesť je nepríjemný zmyslový a emočný zážitok spojený obvykle s aktuálnym či potencionálnym poškodením tkanív, ktoré súvisí s poruchami fyziologickej povahy alebo s vonkajším násilím
Bolesť má pre zachovanie života nesmierny biologický význam- predstavuje ochranný, varovný signál, ktorý informuje o možnom poškodení orgánov alebo ich funkcie. Je to subjektívny vnem, ktorého intenzita nezávisí len od rozsahu a pôvodu poškodenia tkaniva, ale aj  od ďalších faktorov ako je vek, pohlavie, vzdelanie, výchova, predchádzajúce skúsenosti, stav pacienta a pod. Preto je objektívne meranie intenzity bolesti ťažké. Mnohé príznaky ktoré sprevádzajú bolesť( zvýšenie KT,P, zrýchlenie dýchania sa menia v závislosti na dĺžke trvania a nie sú spoľahlivými ukazovateľmi.
Bolesť vzniká podráždením receptorov bolesti (nociceptory), ktorými sú voľné nervové zakončenia v rôznych orgánoch- vnútorné orgány, koža, kĺby, šľachy. Nie sú rozložené rovnomerne. Stimuly, ktoré excitujú príslušné nociceptory môžu byť:
a)     mechanické: poranenie tkanív napr. chirurgický výkon, narušenie tkanív, napr. edém, blokáda kanálika, nádor, spazmus
b)     tepelné : extrémne teplo, chlad
c)     chemické: ischémia tkanív, svalový spazmus
d)     podľa posledných a najnovších poznatkov je univerzálnym stimulom  Bradykinín . Je to aminokyselina, ktorá vyvoláva silnú  vazodilatáciu, zvyšuje permeabilitu kapilár, spôsobuje konstrikciu hladkého svalstva a stimuluje receptory bolesti. Tvorí sa pri poškodení tkanív  pôsobením enzýmov, ktoré ho uvoľňujú z molekúl prítomných v krvi. Takto uvoľnený bradykinín sa naviaže na receptory bolesti a vyvolá ich aktiváciu.
Typy bolesti: Bolesť nie je uniformná. V závislosti na type poškodeného tkaniva  intenzite a dĺžke trvania bolestivých informácií z poškodenej oblasti vznikajú rôzne typy bolesti, ktoré sa navzájom líšia nielen mechanizmami vzniku a klinickým obrazom ale aj odpoveďou na liečbu.
Ø     Akútna je intenzívna, trvá kratší čas menej ako 6 mesiacov (zlomenina, operácia brucha) je lokalizovaná, ostrá, sympatikové odpovede, nepokoj a úzkosť, dobre definovaný začiatok bolesti
Ø     Chronická sa rozvíja pomalšie a trvá dlhší čas( viac ako 6 mesiacov) je difúzna, tupá, parasympatikové odpovede, depresia a utiahnutosť, zákerný začiatok bolesti. Podľa príčiny rozlišujeme dve základné kategórie – nádorovú a nenádorovú  chronickú bolesť
Ø     Neovládateľná a ťažko zvládnuteľná bolesť odoláva liečbe, napr. pri artritíde
Ø     Vyžarujúca bolesť sa pociťuje v oblasti zdroja bolesti a šíri sa do  okolitého alebo blízkeho tkaniva napr. bolesť srdca
Ø     Somatická bolesť pochádza z kože, zo svalov alebo z kĺbov, môže byť: povrchová -  ostrá, pichavá alebo hĺbková -  pálčivá, úporná, difúzna a trvá dlhší čas. Oba typy bolesti vznikajú napr. pri popáleninách
Ø     Viscerálna bolesť je výsledkom stimulácie receptorov  bolesti v brušnej dutine a v hrudníku, býva difúzna, pichavá, bodavá, alebo kŕčovitá, úporná, prejavuje sa pálením, tlakom a prenáša sa do vzdialenejších oblastí
Ø     Fantómová bolesť je skutočná bolesť ktorú pociťuje postihnutý v neexistujúcej časti tela. Treba ju odlíšiť od fantómového pocitu t.j. pocitu, že chýbajúca časť tela je ešte prítomná
Teórie bolesti:
Ø     Teória špecifickosti : vznikla pred 200 rokmi a predpokladá, že impulzy bolesti vychádzajú  zo špecifického nociceptora do centra bolesti v mozgu. Novšie poznatky túto teóriu nepotvrdzujú
Ø     Teória vzoru:  zahrňuje niekoľko teórií a to:
-          periférna teória vzoru hovorí, že periférne nervové vlákna  sú rovnaké a daný typ stimulácie  vlákna sa interpretuje CNS ako bolesť
-          centrálna sumačná  teória predpokladá, že podráždenie senzitívnych nervových vláken stimuluje špecifické oblasti v zadných rohoch miechy, ktoré vyvolávajú pocit bolesti
-          senzorická interakčná teória predpokladá, že do mechanizmov bolesti sú zapojené dva typy nervových vláken. Tenké vlákna  vedú nervové impulzy vyvolávajúce bolesť, hrubšie vlákna bolestivé impulzy tlmia. Pri prevýšení počtu stimulovaných tenkých vláken nad počtom stimulovaných hrubších vláken vzniká  bolesť.
Ø     Teória paralelného procesného modelu: integruje fyziologické, kognitívno-emočné aspekty bolesti. Bolesť sa premieta do troch úrovní:
-           prvá úroveň zahrňuje autonómne nervové kódovanie   stimulov bolesti špecifickými nervovými vláknami. Umožňuje uvedomovanie si bolesti a jej významu, vyvoláva emócie  z bolestivého stimulu a registruje  lokalizáciu, trvanie a intenzitu bolesti
-           druhá úroveň obsahuje kombináciu tohto nervového kódu s predchádzajúcimi skúsenosťami s bolesťou. Jedinec  môže pritom pridávať nové poznatky k svojím skúsenostiam a upravovať ich
-           tretia úroveň  zahrňuje používanie domnienok a názorov jedinca na bolesť, ktorá ovplyvňuje osobné potreby a aktivity súvisiace s b.
Ø     Teória Vrátková:
Autormi sú Melzach a Wall. Podľa tejto teórie môžu byť impulzy bolesti vedené  nervovými vláknami do spinálnej miechy modifikované už na úrovni miechy, teda ešte pred vniknutím do mozgu. Príčinou sú  synapsy  v dorzálnych rohoch miechy pôsobiace ako „vrátka“, ktoré sa zatvárajú - vtedy bránia  prenosu  impulzov do mozgu, alebo otvárajú - vtedy umožňujú prevod impulzov až do mozgu. Vrátka sa uzatvárajú vtedy, keď do miechy prichádza veľa impulzov v hrubých nervových vláknach vedúcich signály tepla, chladu, dotyku, čím sa blokuje bolesť vedená tenkými  nervovými vláknami. Predpokladá sa, že signály idú cez tenšie vlákna typu A-delta a C. Aktivita „vyšších“ centier CNS v podobe strachu, úzkosti, minulých skúseností, pozornosti a posudzovania situácie môže ovplyvňovať otváranie alebo zatváranie vrátok.
Reakcie na bolesť:
Ide o komplexný proces, odpoveď na bolesť možno skúmať na základe troch štádií: aktivácia, odraz a adaptácia
        Aktivácia  - iniciálne štádium sa začína  percepciou bolesti. V tele sa sympatikovým ner. systémom začala reakciou typu „boj, alebo útek“
            V štádiu odrazu je pocit bolesti intenzívny, ale krátky
        Pri dlhotrvajúcej bolesti nastupuje adaptácia, t. j. znižovanie sympatikových odpovedí; môže byť spôsobená endorfínmi (veľké polypeptidy, kt. sa syntetizujú a uskladňujú v hypofýze, aj v hypotalame, strednom mozgu, limbickom systéme CNS
Odpovede na bolesť
Sympatikoadrenálne 
Parasympatikové
Správanie  
Afektívne odpovede
↑ frekv.P
↓  frekv.P
imobilita  
strach/zľaknutie      
↑ TK
↓TK
utiahnutosť  
utiahnutosť  
zrýchlené dýchanie
synkopa
šuchanie časti   
depresia
potenie
Nauzea/vracanie
grimasy
zlosť
↑  svalové napätie
Teplá, suchá koža
nepokoj
beznádej
bledosť
kolaps
Zvíjanie sa
Bezmocnosť
dilatácia zreníc            
konstrikcia zreníc
Nezvyčajná poloha
Únava/vyčerpanie
Zrýchlená reč
Pomalá, monotónna reč
extrémny pokoj  
Pocit potrestania
Neprimeraná čulosť
uzavretosť
stenanie, plač

Faktory ovplyvňujúce pociťovanie bolesti: Etnické a kultúrne faktory – môže sa ponímať ako trest za spáchané zlé skutky, súčasť rituálov lebo tolerancia bolesti zvyšuje silu a vytrvalosť, znášanie bolesti osamote alebo pocit porozumenia a opora rodiny; Okolie – návšteva odpútava vnímanie bolesti; Emócie – aktívny človek nepociťuje bolesť do konca činnosti, pasívny, nudiaci sa, sa viac na ňu sústreďujú; Očakávanie a prítomnosť iných; Minulé zážitky a skúsenosti; Vek
Štádium kognitívneho vývinu, reakcie na bolesť
Vývinové štádium       
Vnímanie bolesti

2-7 rokov              
vníma bolesť ako fyzický zážitok, pokladá ju za trest                         

7-12 rokov              
vníma bolesť fyzicky  môže ju lokalizovať   má strach z poškodenia alebo  dokonca zo smrti                                     

10-12 rokov           
môže prejavovať úzkosť   môže predstierať pohodu na dôkaz statočnosti                                                                    

12 rokov a viac
môže mať rozpaky pri rozprávaní o bolesti; rozvíja  a zdokonaľuje spôsoby ako zvládnuť ťažkosti                                                                         

Posudzovanie bolesti:
Anamnéza bolesti: zisťujeme lokalizáciu, intenzitu, kvalitu a typ bolesti, podmieňujúce a spúšťacie faktory, zmierňujúce faktory, pridružené symptómy, vplyv na každodenné aktivity, prechádzajúce skúsenosti s bolesťou, názor na bolesť, obranné mechanizmy, afektívne reakcie
Lokalizácia bolesti, pacient presne lokalizuje povrchovú bolesť. Bolesť vo vnútorných orgánoch vníma menej špecificky. Difúzna bolesť označuje bolesť ktorú pacient pociťuje nad veľkou oblasťou. Intenzita sa opisuje ako slabá, mierna, stredná, silná, mučivá. Dotazníky bolesti
     0       1       2       3        4        5        6        7        8        9       
 Bez bolesti Mierna bolesť Stredná bolesť Silná bolesť Neznesiteľná bolesť
Kvalita bolesti: bodavá, búšivá, difúzna, dráždivá, zdrvujúca, hlodavá, kŕčovitá, ostrá, pálčivá, popáleninová, prenikavá, prerušovaná, putujúca, rezavá, silná, stála, prechodná, štiepavá, tlčúca, tupá, úporná, uzlovitá, vyčerpávajúca, vyžarujúca, zvieravá
Typ bolesti zahrňuje čas jej začatia, trvanie a pretrvávanie alebo intervaly. Sestra zaznamenáva kedy sa bolesť začala, ako dlho trvá, či sa opakuje, dĺžka intervalov bez bolesti
        Podmieňujúce a spúšťajúce faktory, fyzická námaha, extrémny chlad, teplo, alebo výkyv vlhkosti, fyzikálne a emočné faktory
        Zmierňujúce faktory, užívanie analgetík, pokoj, aplikácia tepla, chladu – sestra by mala zistiť efekt aplikácií
        Pridružené symptómy napr. vracanie, závrat, zápcha
        Vplyv na každodenné aktivity, spôsob akým bolesť ovplyvňuje bežnú dennú činnosť; stupnica hodnotenia vplyvu bolesti na ADL (spánok,
        Predchádzajúce skúsenosti s bolesťou, ľudia ktorí už mali skúsenosť  sa boja viacej, rovnako má vplyv aj úspešnosť liečby
        Názor na bolesť, na význam bolesti, či zmysel bolesti
        Obranné mechanizmy
        Afektívne reakcie závisia od situácie, intenzity, a trvania bolesti, od jej interpretácie a iných faktorov
Vnímanie bolesti, predstava pacienta o sebe a obranné metódy:
Vnímanie bolesti      
Predstava o sebe                        
Obranné metódy
Silná
Obeť (pasívna)
Skeptický k pomoci
Invazívna
Bojovník
Dožaduje sa pomoci
Reálna
Reagujúci
Uniká od bolesti, aby našiel vlastný zmysel
Rafinovaná
Odpovedajúci činmi                              
Očakáva pozornosť od seba aj od iných
Vyžadujúca
Vzájomne spolupracujúci                     
Vytvára pravidlá pre každého 

McGillov- Melzackov dotazník bolesti zahrňuje 20 kategórií opisov bolesti v skupinách: Senzorické zložky 1-10; Afektívne zložky 11-15; Jeden hodnotiaci komponent 16; Zmiešane 17- 20. Súčet  hodnôt dáva index bolesti: IB. Momentálna intenzita bolesti MIB  od 0 do 5 umožňuje pacientovi vyjadriť silu bolesti a nákres ľudského tela spredu i zozadu dovoľuje pacientovi bolesť aj lokalizovať
Stupnica hodnotenia vplyvu bolesti na každodenný život: Na stupnici od 0 bez bolesti do 5 najsilnejšia bolesť má pacient označiť oblasti života, na ktoré má u neho v súčasnosti bolesť vplyv ako aj veľkosť tohto ovplyvnenia: Spánok; Chuť do jedla; Koncentrácia; Práca/škola; Medziľudské vzťahy; Manželské vzťahy/sex; Domáce činnosti; Jazda autom/chôdza; Aktivity vo voľnom čase; Emočný stav, nálada, úzkosť, podráždenosť, depresia
Individualizácia starostlivosti o  pacientov s bolesťou:
Používajte rôzne opatrenia proti bolesti; Zabezpečte opatrenia skôr ako bolesť zosilnie; Používajte tie opatrenia o ktorých je pacient presvedčený, že sú účinné; Posúďte pacientove rozumové schopnosti; Stanovte poradie opatrení; Ak sú opatrenia neefektívne, nabádajte pacienta aby ich skúsil opakovane; Neposudzujte podľa predsudkov; Ustavične sa zaujímajte o pacienta; Zabráňte poškodeniu pacienta
Špecifické stratégie proti bolesti:
Používanie odpútavacích techník ich cieľom je odpútať pozornosť pacienta od bolesti a znížiť jej vnímanie. Patrí sem pomalé rytmické dýchanie, masáž a pomalé rytmické dýchanie, rytmický spev a vyklepkávanie, aktívne počúvanie, regulované predstavy
Používanie relaxačných techník ako špecifických foriem odpútavanie pozornosti sú efektívne najmä pri chronických bolestiach. Na relaxáciu je potrebné splniť tri podmienky: správna poloha, pokojná myseľ, pokojné prostredie
Používanie predstavivosti, predstavy môžu byť zrakové, sluchové, čuchové, chuťové, dotykové a proprioceptívne
Stimulácia kože, studené obklady, analgetické masti, protidráždive látky kontralaterálna stimulácia
Používanie terapeutického dotyku, dotyk rukami, vyžaduje si špeciálne poznatky a skúsenosti
Podávanie analgetík
Liečba: Farmakologická: analgetiká, opioidy, koanalgetiká Nefarmakologická neinvazívna:  odpútavacie techniky, relaxačné techniky rehabilitácia-  stimulácia kože, požívanie terapeutického dotyku, masáže, elektroliečba, aplikácia tepla Akupunktúra; Transkutánna elektrická stimulácia; Psychoterapia; Hypnóza; Invazívne postupy: nervové blokády, neurochirurgické zákroky preferujú nedeštruktívne stimulačné techniky, pri ktorých sa implantuje neurostimulátor. Alternatívou neurostimulátora je implantácia morfínovej pumpy
Terapia neovládateľnej bolesti:
Liečenie ťažko zvládnuteľnej bolesti je zložitý problém. Najčastejšie používanými liekmi sú: metadón - má dlhý  a kumulatívny efekt, držiava si konštantnú analgetickú hladinu; Bromptonská zmes – bola vyvinutá v r. 1930 v Londýne, označujú sa ňou rôzne prípravky , ktoré sa pripravujú v nemocničných lekárňach. Originálna zmes obsahovala heroín ( alebo morfín, metadón), kokaín ( amfetamín), alkohol ( etanol, gin alebo brandy),sirupy s ovocnou príchuťou a chloroformovú vodu; kontinuálna infúzia morfínu – využíva sa  v terminálnom štádiu choroby, zmierňuje bolesť kontinuálne, berie do úvahy obmedzenú kapacitu funkcií pacienta a pomáha mu dôstojne zomrieť; kontrolovaná analgézia pacientom – využíva sa programovateľná infúzna pumpa  na vpravenie intermitentných  dávok farmaka. U pacientov v terminálnom štádiu nie je limitovaná. Po každej dávke je naprogramovaný interval.

Skríningové programy v súčasnosti prebiehajúce v SR:



Ø       Skríning rakoviny kŕčka maternice 
Ø       Skríning kolorektálneho karcinómu
Ø       Skríning rakoviny prsníka
Ø       Skríning rakoviny prostaty a semenníkov
Ø       Skríning srdcovo – cievnych ochorení ( hypertenzia, hladina triacylglycerolu, cholesterolu,               
          LDL, HDL cholesterolu v krvi)
Ø       Skríning cukrovky
Ø       Skríning chorôb dýchacích ciest (asthma, CHOCHP)
Ø       Skríning TBC
Ø       Skríning osteoporózy
Ø       Skríning obezity
Ø       Predpôrodný skríning (váha, TK, moč, stomatológ, USG, EKG, KS+Rh faktor, serológia, onkocytológia, glyk, bakteriológia, protilátky, event. CVS (odber choriových klkov), event. AMC (amniocentéza), kardiotokograf, záťažový oxytocinový test)
Ø       Popôrodný skríning u novorodencov (Apgarovej skóre, sa vykonáva v 1.,5. a 10.minúte po narodení. Hodnotí sa: srdcová akcia, dýchanie, farba kože, svalový tónus a reakcia na podráždenie, kredeizácia, skríning suchej kvapky: skríning fenylketonúrie a kongenitálnej hypotyreózy sa robí na 5. deň života, cystickej fibrózy, kongenitálnej adrenálnej hyperplázie; sonografický skríning bedrových kĺbov na 3.až 5. deň po narodení a kontrolné vyšetrenie v 6. týždni života; na 3.-4.deň po narodení sa robí sonografický skríning vrodených vývojových chýb obličiek a močových ciest, vyšetrenie sluchu, hypoglykémie, u nedonosených detí aj vyšetrenie sietnice očným lekárom..
Ø       Skríning na určovanie psychomotorického vývinu umožňuje hodnotiť vývinové stupne a umožňuje aj včasné odhalenie odchýlok vo vývine. Úroveň psychomotoriky sa hodnotí v týchto úrovniach: rozvoj hrubej a jemnej motoriky, rozvoj reči, rozvoj sociálneho správania a rozvoj poznania
Ø       Skríning sluchu u novorodencov
Ø       Skríning vrodených vývojových chýb
Ø       Skríning drog u mládeže
Ø       Skríning výskytu Helicobakter pylori

Primárna zdravotná starostlivosť


Primárna zdravotná a ošetrovateľská starostlivosť sú efektívnym nástrojom zdravotnej starostlivosti. Pri jeho plnom využití sú lekári a sestry PZS v procese diagnostiky a liečby schopní vyriešiť až 80% pacientov, čím môžu šetriť finančné prostriedky zdravotných poisťovní pre zložitejšie a komplikovanejšie diagnózy a zavádzanie nových diagnostických a liečebných postupov. Cca 19% prípadov konzultujú s ambulantnými špecialistami a asi 1% pacientov so závažnými diagnózami odosielajú na hospitalizáciu do zariadení ústavnej starostlivosti.
              V zmysle moderných a perspektívnych trendov sa základným atribútom činnosti PZS stáva jednoznačne prevencia. Prevencia je nenahraditeľnou súčasťou PZS poskytovanej lekármi a sestrami, ktorí pôsobia ako vzor pri plnení úloh, sú tvorcami mienky a vedúcimi autoritami vo všetkých oblastiach, ktoré ovplyvňujú zdravie.
              Po diagnostickej prevencii, ktorá má prevahu v súčasných preventívnych činnostiach PZS je potrebný rozvoj intervenčnej prevencie v oblastiach odvykania od abúzov, nadváhy a obezity, rizikového správania.
             Lekári a sestry v PZS spolupracujú so všetkými medicínskymi odborníkmi na zvyšovaní informovanosti občanov o predchádzaní, včasnej diagnostike a liečbe ochorení. Aktívne spoločne vplývajú na vedomosti, postoje a návyky občanov zamerané na ochranu a podporu zdravia, pričom využívajú poznatky všetkých medicínskych odborností, ale aj spoločenských a prírodných vied.
Systematicky vedú občanov k aktívnemu spôsobu života, k zmene nesprávneho spôsobu života, ktorý ohrozuje ich zdravie. Vo svojom prístupe využívajú komplexný prístup a kontinuálnosť svojho vplyvu na pacientov.
          Lekári a sestry v PZS v spolupráci s Regionálnymi úradmi verejného zdravotníctva (ďalej len RÚVZ) realizujú opatrenia na predchádzanie vzniku a šíreniu prenosných ochorení. Vykonávajú nariadené očkovanie a podávanie protilátok, spolupracujú pri epidemiologickom vyšetrovaní v ohnisku ochorenia vrátane hlásenia infekčných chorôb. Hlásia zmeny epidemiologickej situácie vo svojom obvode. Vykonávajú a kontrolujú opatrenia na predchádzanie vzniku infekčných ochorení. Spolupracujú na ochrane a podpore zdravia pri práci. Poskytujú orgánom na ochranu zdravia a RÚVZ údaje a informácie potrebné na plnenie úloh na úseku ochrany zdravia.
           Lekári a sestry v PZS spolupracujú s orgánmi štátnej správy ako aj s orgánmi miestnej samosprávy pri realizácií preventívnych zdravotníckych programov a programov podpory zdravia. Zúčastňujú sa celospoločenských preventívnych programov podľa priorít zdravotnej politiky štátu = KV ochorenia (arteriálna hypertenzia, ICHS a cievne ochorenia mozgu), onkologické ochorenia, ďalšie ochorenia so závažným celospoločenským dopadom ako diabetes mellitus, poruchy lipidového metabolizmu, osteoporóza, chronická obštrukčná choroba pľúc, astma bronchiále, alergické ochorenia, duševné poruchy a poruchy správania, alkoholizmus, nikotinizmus a drogové závislosti.

Úzkosť a hnev


Úzkosť je subjektívny zážitok sprevádzaný obavami, neblahými tušeniami, pocitmi bezmocnosti ktoré sa viažu na očakávanie či predtuchu neiditenfikovateľného ohrozenia.
Rozdiel medzi úzkosťou a strachom: Zdroj úzkosti je nedefinovateľný, zdroj strachu je definovateľný; Úzkosť sa viaže na budúcnosť, strach sa viaže na prítomnosť; Úzkosť je vágna, strach je určitý; Úzkosť je výsledkom psychologického alebo emocionálneho konfliktu, strach je výsledkom diskrétnej fyzikálnej či psychologickej záležitosti
Úzkosť môže mať štyri stupne:
Ø     Mierna úzkosť je sprevádzaná určitou excitáciou, zvýšenou vnímavosťou, prežíva ju väčšina ľudí a to vo forme určitého nepokoja, ktorý ho núti pýtať sa a hľadať informácie
Ø     Stredná úzkosť stupňuje stav excitácie dovtedy, kým  nepocíti napätie, nervozitu, nepokoj. V tomto štádiu sa otupuje vnímanie, pozornosť sa zameriava na čiastkové aspekty situácie
Ø     Ťažká úzkosť pohlcuje všetku energiu a vyžaduje si už pomoc. Sprievodným znakom je zúžené vnímanie, neschopnosť sledovať ho, čo sa deje a zameranosť na ten detail ktorý je prameňom úzkosti
Ø     Panika hlboká až desivá úzkosť prejavuje sa stratou kontroly situácie.
Hnev je emocionálny stav charakterizovaný subjektívnym pocitom nepriateľstva, či výrazného odporu.  Hnev môže byť vyjadrený nesúvislým verbálnym spôsobom, možno ho pokladať za signál vnútornej nepohody, ale aj za prejav  pomocou ktorého sa človek vyrovnáva so stresom
Ø     Nepriateľstvo( hostilita)  sa vyznačuje nadmerným antagonizmom a škodlivým deštruktívnym správaním
Ø     Agresia je nevyprovokovaný útok alebo nepriateľská, zraňujúca či deštruktívna činnosť
Ø     Násilie je použitie fyzickej sily so zámerom zneužiť ju alebo niekomu uškodiť
Konštruktívne prejavy hnevu charakterizujú tri prvky: Pohotovostný- upútanie pozornosti iného; Opisný- vyznačenie zdroja hnevlivých pocitov jedinca; Identifikujúci – hľadanie odpovede a podpory u iných
Zdolávacie kognitívne dynamizmy sú : riešenie problému, štruktúrovanie, sebakontrola, sebadisciplína, supresia, fantázia a  prosba
Ø                         Riešenie problému pozostáva z objektívneho zhodnotenia problémovej situácie, analýzy, využití špecifických krokov, hodnotení
Ø                         Štruktúrovanie znamená aranžovanie situácie alebo jej manipuláciu tak, aby sa nevyskytli ohrozujúce javy
Ø                         Sebakontrolu( sebadisciplínu)charakterizuje také správanie ktoré je pod kontrolou alebo je vedome ovládané bez ohľadu o akú situáciu ide. Extrémna sebakontrola môže mať za následok odkladanie riešenia problému a bráni si získať podporu u iných, ktorí sa môžu domnievať že situáciu zvláda jedinec dobre
Ø                         Supresia je vedomé a vôľové zatlačenie pôvodnej myšlienky či pocitu
Ø                         Fantázia či snívanie s otvorenými očami sa prirovnáva k predstieraniu. Jedinec si predstavuje nesplnené sny, želania, túžby si prepracúva tak, že ich výsledok sa úplne odlišuje od skutočnosti.
Ø                         Prosba zvyčajne zahrňuje identifikáciu  a opis problému, naznačenie riešenia i snahu dosiahnuť podporu a pomoc
Verbálne a motorické prejavy: plač, nadmerná výrečnosť, smiech, krik, fyzické napadnutie, ale aj dotyk alebo držanie sa ničoho, niekoho.
Ø                         Plač uvoľňuje napätie v situáciách v ktorých prežíva človek bolesť, radosť, smútok a nedajú sa kognitívne zvládnuť. Je užitočný keď uvoľní tenziu a za tým nasleduje vyriešenie problému.
Ø                         Nadmerná výrečnosť je mechanizmus ktorý slúži na uvoľnenie stresu vyvolaného určitým objektom alebo dejom
Ø                         Smiech patrí medzi uvoľňujúce reakcie, pomáha často riešiť konštruktívne problém
Ø                         Krik je odpoveďou na strach alebo intenzívnu frustráciu, či hnev. Znižuje napätie, no môže byť aj nebezpečný, ak sa jedinec nedokáže kontrolovať a stáva sa hysterickým. Hystericky, frustrovaná osoba potrebuje vo svojej situácií pomoc vo forme efektívnejšej stratégie vyrovnávania sa s problémom
Ø                         Údery a kopance sú spontánne odpovede na fyzické ohrozenie, môžu uvoľniť napätie , no len za predpokladu, že nepoškodia druhého človeka, či iný objekt a povedú k primeranému zvládnutiu stresu.
Ø                         Dotyk alebo držanie niekoho, či niečoho je prejavom radosti, bolesti i smútku, človek pociťuje oporu a istotu
Ø                         Verbálna komunikácia môže byť takisto výrazom starostlivosti „Linka dôvery“. 

Obranné mechanizmy ( nevedomé)možno definovať ako psychologické defenzívne( adaptačné) mechanizmy podľa S. Freuda mentálne mechanizmy pomocou ktorých sa osobnosť bráni proti  záťažovým situáciám a vnútornému napätiu. Patrí tam: Popretievytesnenie nepríjemných aspektov reality z vedomia; Racionalizácianamiesto skutočných príčin sa správanie vysvetľuje dôvodmi ktoré sú pre jedinca prijateľné; Kompenzáciavyváženie nedostatkov v jednej oblasti výkonmi v inej oblasti; Represiapotlačenie citovo zraňujúceho obsahu a v zamedzení jeho prístupu do vedomia; Regresiasprávania charakterizované návratom k forme správania ktorá bola v minulosti užitočná; Sublimáciapremietnutie libidóznych nutkaní do spoločensky akceptovateľných aktivít; Identifikáciaprijatie postojov, názorov i modelov správania iných osôb za svoje; Projekciapripisovanie vlastných, spoločenských a mravne problematických motívov iným ľudom; Konverziatransformácia psychického konfliktu  na fyzický symptóm; Premiestnenievybitie silnej emócie na náhradný menej ohrozujúci objekt; Opačné reagovaniekonanie, názory a postoje protichodné s pôvodnými motívmi