Bolesť je nepríjemný zmyslový a emočný zážitok spojený obvykle s aktuálnym či potencionálnym poškodením tkanív, ktoré súvisí s poruchami fyziologickej povahy alebo s vonkajším násilím
Bolesť má pre zachovanie života nesmierny biologický význam- predstavuje ochranný, varovný signál, ktorý informuje o možnom poškodení orgánov alebo ich funkcie. Je to subjektívny vnem, ktorého intenzita nezávisí len od rozsahu a pôvodu poškodenia tkaniva, ale aj od ďalších faktorov ako je vek, pohlavie, vzdelanie, výchova, predchádzajúce skúsenosti, stav pacienta a pod. Preto je objektívne meranie intenzity bolesti ťažké. Mnohé príznaky ktoré sprevádzajú bolesť( zvýšenie KT,P, zrýchlenie dýchania sa menia v závislosti na dĺžke trvania a nie sú spoľahlivými ukazovateľmi.
Bolesť vzniká podráždením receptorov bolesti (nociceptory), ktorými sú voľné nervové zakončenia v rôznych orgánoch- vnútorné orgány, koža, kĺby, šľachy. Nie sú rozložené rovnomerne. Stimuly, ktoré excitujú príslušné nociceptory môžu byť:
a) mechanické: poranenie tkanív napr. chirurgický výkon, narušenie tkanív, napr. edém, blokáda kanálika, nádor, spazmus
b) tepelné : extrémne teplo, chlad
c) chemické: ischémia tkanív, svalový spazmus
d) podľa posledných a najnovších poznatkov je univerzálnym stimulom Bradykinín . Je to aminokyselina, ktorá vyvoláva silnú vazodilatáciu, zvyšuje permeabilitu kapilár, spôsobuje konstrikciu hladkého svalstva a stimuluje receptory bolesti. Tvorí sa pri poškodení tkanív pôsobením enzýmov, ktoré ho uvoľňujú z molekúl prítomných v krvi. Takto uvoľnený bradykinín sa naviaže na receptory bolesti a vyvolá ich aktiváciu.
Typy bolesti: Bolesť nie je uniformná. V závislosti na type poškodeného tkaniva intenzite a dĺžke trvania bolestivých informácií z poškodenej oblasti vznikajú rôzne typy bolesti, ktoré sa navzájom líšia nielen mechanizmami vzniku a klinickým obrazom ale aj odpoveďou na liečbu.
Ø Akútna je intenzívna, trvá kratší čas menej ako 6 mesiacov (zlomenina, operácia brucha) je lokalizovaná, ostrá, sympatikové odpovede, nepokoj a úzkosť, dobre definovaný začiatok bolesti
Ø Chronická sa rozvíja pomalšie a trvá dlhší čas( viac ako 6 mesiacov) je difúzna, tupá, parasympatikové odpovede, depresia a utiahnutosť, zákerný začiatok bolesti. Podľa príčiny rozlišujeme dve základné kategórie – nádorovú a nenádorovú chronickú bolesť
Ø Neovládateľná a ťažko zvládnuteľná bolesť odoláva liečbe, napr. pri artritíde
Ø Vyžarujúca bolesť sa pociťuje v oblasti zdroja bolesti a šíri sa do okolitého alebo blízkeho tkaniva napr. bolesť srdca
Ø Somatická bolesť pochádza z kože, zo svalov alebo z kĺbov, môže byť: povrchová - ostrá, pichavá alebo hĺbková - pálčivá, úporná, difúzna a trvá dlhší čas. Oba typy bolesti vznikajú napr. pri popáleninách
Ø Viscerálna bolesť je výsledkom stimulácie receptorov bolesti v brušnej dutine a v hrudníku, býva difúzna, pichavá, bodavá, alebo kŕčovitá, úporná, prejavuje sa pálením, tlakom a prenáša sa do vzdialenejších oblastí
Ø Fantómová bolesť je skutočná bolesť ktorú pociťuje postihnutý v neexistujúcej časti tela. Treba ju odlíšiť od fantómového pocitu t.j. pocitu, že chýbajúca časť tela je ešte prítomná
Teórie bolesti:
Ø Teória špecifickosti : vznikla pred 200 rokmi a predpokladá, že impulzy bolesti vychádzajú zo špecifického nociceptora do centra bolesti v mozgu. Novšie poznatky túto teóriu nepotvrdzujú
Ø Teória vzoru: zahrňuje niekoľko teórií a to:
- periférna teória vzoru hovorí, že periférne nervové vlákna sú rovnaké a daný typ stimulácie vlákna sa interpretuje CNS ako bolesť
- centrálna sumačná teória predpokladá, že podráždenie senzitívnych nervových vláken stimuluje špecifické oblasti v zadných rohoch miechy, ktoré vyvolávajú pocit bolesti
- senzorická interakčná teória predpokladá, že do mechanizmov bolesti sú zapojené dva typy nervových vláken. Tenké vlákna vedú nervové impulzy vyvolávajúce bolesť, hrubšie vlákna bolestivé impulzy tlmia. Pri prevýšení počtu stimulovaných tenkých vláken nad počtom stimulovaných hrubších vláken vzniká bolesť.
Ø Teória paralelného procesného modelu: integruje fyziologické, kognitívno-emočné aspekty bolesti. Bolesť sa premieta do troch úrovní:
- prvá úroveň zahrňuje autonómne nervové kódovanie stimulov bolesti špecifickými nervovými vláknami. Umožňuje uvedomovanie si bolesti a jej významu, vyvoláva emócie z bolestivého stimulu a registruje lokalizáciu, trvanie a intenzitu bolesti
- druhá úroveň obsahuje kombináciu tohto nervového kódu s predchádzajúcimi skúsenosťami s bolesťou. Jedinec môže pritom pridávať nové poznatky k svojím skúsenostiam a upravovať ich
- tretia úroveň zahrňuje používanie domnienok a názorov jedinca na bolesť, ktorá ovplyvňuje osobné potreby a aktivity súvisiace s b.
Ø Teória Vrátková:
Autormi sú Melzach a Wall. Podľa tejto teórie môžu byť impulzy bolesti vedené nervovými vláknami do spinálnej miechy modifikované už na úrovni miechy, teda ešte pred vniknutím do mozgu. Príčinou sú synapsy v dorzálnych rohoch miechy pôsobiace ako „vrátka“, ktoré sa zatvárajú - vtedy bránia prenosu impulzov do mozgu, alebo otvárajú - vtedy umožňujú prevod impulzov až do mozgu. Vrátka sa uzatvárajú vtedy, keď do miechy prichádza veľa impulzov v hrubých nervových vláknach vedúcich signály tepla, chladu, dotyku, čím sa blokuje bolesť vedená tenkými nervovými vláknami. Predpokladá sa, že signály idú cez tenšie vlákna typu A-delta a C. Aktivita „vyšších“ centier CNS v podobe strachu, úzkosti, minulých skúseností, pozornosti a posudzovania situácie môže ovplyvňovať otváranie alebo zatváranie vrátok.
Reakcie na bolesť:
Ide o komplexný proces, odpoveď na bolesť možno skúmať na základe troch štádií: aktivácia, odraz a adaptácia
• Aktivácia - iniciálne štádium sa začína percepciou bolesti. V tele sa sympatikovým ner. systémom začala reakciou typu „boj, alebo útek“
• V štádiu odrazu je pocit bolesti intenzívny, ale krátky
• Pri dlhotrvajúcej bolesti nastupuje adaptácia, t. j. znižovanie sympatikových odpovedí; môže byť spôsobená endorfínmi (veľké polypeptidy, kt. sa syntetizujú a uskladňujú v hypofýze, aj v hypotalame, strednom mozgu, limbickom systéme CNS
Odpovede na bolesť
Sympatikoadrenálne | Parasympatikové | Správanie | Afektívne odpovede |
↑ frekv.P | ↓ frekv.P | imobilita | strach/zľaknutie |
↑ TK | ↓TK | utiahnutosť | utiahnutosť |
zrýchlené dýchanie | synkopa | šuchanie časti | depresia |
potenie | Nauzea/vracanie | grimasy | zlosť |
↑ svalové napätie | Teplá, suchá koža | nepokoj | beznádej |
bledosť | kolaps | Zvíjanie sa | Bezmocnosť |
dilatácia zreníc | konstrikcia zreníc | Nezvyčajná poloha | Únava/vyčerpanie |
Zrýchlená reč | Pomalá, monotónna reč | extrémny pokoj | Pocit potrestania |
Neprimeraná čulosť | uzavretosť | stenanie, plač |
Faktory ovplyvňujúce pociťovanie bolesti: Etnické a kultúrne faktory – môže sa ponímať ako trest za spáchané zlé skutky, súčasť rituálov lebo tolerancia bolesti zvyšuje silu a vytrvalosť, znášanie bolesti osamote alebo pocit porozumenia a opora rodiny; Okolie – návšteva odpútava vnímanie bolesti; Emócie – aktívny človek nepociťuje bolesť do konca činnosti, pasívny, nudiaci sa, sa viac na ňu sústreďujú; Očakávanie a prítomnosť iných; Minulé zážitky a skúsenosti; Vek
Štádium kognitívneho vývinu, reakcie na bolesť
Vývinové štádium | Vnímanie bolesti | |
2-7 rokov | vníma bolesť ako fyzický zážitok, pokladá ju za trest | |
7-12 rokov | vníma bolesť fyzicky môže ju lokalizovať má strach z poškodenia alebo dokonca zo smrti | |
10-12 rokov | môže prejavovať úzkosť môže predstierať pohodu na dôkaz statočnosti | |
12 rokov a viac | môže mať rozpaky pri rozprávaní o bolesti; rozvíja a zdokonaľuje spôsoby ako zvládnuť ťažkosti |
Posudzovanie bolesti:
Anamnéza bolesti: zisťujeme lokalizáciu, intenzitu, kvalitu a typ bolesti, podmieňujúce a spúšťacie faktory, zmierňujúce faktory, pridružené symptómy, vplyv na každodenné aktivity, prechádzajúce skúsenosti s bolesťou, názor na bolesť, obranné mechanizmy, afektívne reakcie
Lokalizácia bolesti, pacient presne lokalizuje povrchovú bolesť. Bolesť vo vnútorných orgánoch vníma menej špecificky. Difúzna bolesť označuje bolesť ktorú pacient pociťuje nad veľkou oblasťou. Intenzita sa opisuje ako slabá, mierna, stredná, silná, mučivá. Dotazníky bolesti
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Bez bolesti Mierna bolesť Stredná bolesť Silná bolesť Neznesiteľná bolesť
Kvalita bolesti: bodavá, búšivá, difúzna, dráždivá, zdrvujúca, hlodavá, kŕčovitá, ostrá, pálčivá, popáleninová, prenikavá, prerušovaná, putujúca, rezavá, silná, stála, prechodná, štiepavá, tlčúca, tupá, úporná, uzlovitá, vyčerpávajúca, vyžarujúca, zvieravá
Typ bolesti zahrňuje čas jej začatia, trvanie a pretrvávanie alebo intervaly. Sestra zaznamenáva kedy sa bolesť začala, ako dlho trvá, či sa opakuje, dĺžka intervalov bez bolesti
• Podmieňujúce a spúšťajúce faktory, fyzická námaha, extrémny chlad, teplo, alebo výkyv vlhkosti, fyzikálne a emočné faktory
• Zmierňujúce faktory, užívanie analgetík, pokoj, aplikácia tepla, chladu – sestra by mala zistiť efekt aplikácií
• Pridružené symptómy napr. vracanie, závrat, zápcha
• Vplyv na každodenné aktivity, spôsob akým bolesť ovplyvňuje bežnú dennú činnosť; stupnica hodnotenia vplyvu bolesti na ADL (spánok,
• Predchádzajúce skúsenosti s bolesťou, ľudia ktorí už mali skúsenosť sa boja viacej, rovnako má vplyv aj úspešnosť liečby
• Názor na bolesť, na význam bolesti, či zmysel bolesti
• Obranné mechanizmy
• Afektívne reakcie závisia od situácie, intenzity, a trvania bolesti, od jej interpretácie a iných faktorov
Vnímanie bolesti, predstava pacienta o sebe a obranné metódy:
Vnímanie bolesti | Predstava o sebe | Obranné metódy |
Silná | Obeť (pasívna) | Skeptický k pomoci |
Invazívna | Bojovník | Dožaduje sa pomoci |
Reálna | Reagujúci | Uniká od bolesti, aby našiel vlastný zmysel |
Rafinovaná | Odpovedajúci činmi | Očakáva pozornosť od seba aj od iných |
Vyžadujúca | Vzájomne spolupracujúci | Vytvára pravidlá pre každého |
McGillov- Melzackov dotazník bolesti zahrňuje 20 kategórií opisov bolesti v skupinách: Senzorické zložky 1-10; Afektívne zložky 11-15; Jeden hodnotiaci komponent 16; Zmiešane 17- 20. Súčet hodnôt dáva index bolesti: IB. Momentálna intenzita bolesti MIB od 0 do 5 umožňuje pacientovi vyjadriť silu bolesti a nákres ľudského tela spredu i zozadu dovoľuje pacientovi bolesť aj lokalizovať
Stupnica hodnotenia vplyvu bolesti na každodenný život: Na stupnici od 0 bez bolesti do 5 najsilnejšia bolesť má pacient označiť oblasti života, na ktoré má u neho v súčasnosti bolesť vplyv ako aj veľkosť tohto ovplyvnenia: Spánok; Chuť do jedla; Koncentrácia; Práca/škola; Medziľudské vzťahy; Manželské vzťahy/sex; Domáce činnosti; Jazda autom/chôdza; Aktivity vo voľnom čase; Emočný stav, nálada, úzkosť, podráždenosť, depresia
Individualizácia starostlivosti o pacientov s bolesťou:
Používajte rôzne opatrenia proti bolesti; Zabezpečte opatrenia skôr ako bolesť zosilnie; Používajte tie opatrenia o ktorých je pacient presvedčený, že sú účinné; Posúďte pacientove rozumové schopnosti; Stanovte poradie opatrení; Ak sú opatrenia neefektívne, nabádajte pacienta aby ich skúsil opakovane; Neposudzujte podľa predsudkov; Ustavične sa zaujímajte o pacienta; Zabráňte poškodeniu pacienta
Špecifické stratégie proti bolesti:
Používanie odpútavacích techník ich cieľom je odpútať pozornosť pacienta od bolesti a znížiť jej vnímanie. Patrí sem pomalé rytmické dýchanie, masáž a pomalé rytmické dýchanie, rytmický spev a vyklepkávanie, aktívne počúvanie, regulované predstavy
Používanie relaxačných techník ako špecifických foriem odpútavanie pozornosti sú efektívne najmä pri chronických bolestiach. Na relaxáciu je potrebné splniť tri podmienky: správna poloha, pokojná myseľ, pokojné prostredie
Používanie predstavivosti, predstavy môžu byť zrakové, sluchové, čuchové, chuťové, dotykové a proprioceptívne
Stimulácia kože, studené obklady, analgetické masti, protidráždive látky kontralaterálna stimulácia
Používanie terapeutického dotyku, dotyk rukami, vyžaduje si špeciálne poznatky a skúsenosti
Podávanie analgetík
Liečba: Farmakologická: analgetiká, opioidy, koanalgetiká Nefarmakologická neinvazívna: odpútavacie techniky, relaxačné techniky rehabilitácia- stimulácia kože, požívanie terapeutického dotyku, masáže, elektroliečba, aplikácia tepla Akupunktúra; Transkutánna elektrická stimulácia; Psychoterapia; Hypnóza; Invazívne postupy: nervové blokády, neurochirurgické zákroky preferujú nedeštruktívne stimulačné techniky, pri ktorých sa implantuje neurostimulátor. Alternatívou neurostimulátora je implantácia morfínovej pumpy
Terapia neovládateľnej bolesti:
Liečenie ťažko zvládnuteľnej bolesti je zložitý problém. Najčastejšie používanými liekmi sú: metadón - má dlhý a kumulatívny efekt, držiava si konštantnú analgetickú hladinu; Bromptonská zmes – bola vyvinutá v r. 1930 v Londýne, označujú sa ňou rôzne prípravky , ktoré sa pripravujú v nemocničných lekárňach. Originálna zmes obsahovala heroín ( alebo morfín, metadón), kokaín ( amfetamín), alkohol ( etanol, gin alebo brandy),sirupy s ovocnou príchuťou a chloroformovú vodu; kontinuálna infúzia morfínu – využíva sa v terminálnom štádiu choroby, zmierňuje bolesť kontinuálne, berie do úvahy obmedzenú kapacitu funkcií pacienta a pomáha mu dôstojne zomrieť; kontrolovaná analgézia pacientom – využíva sa programovateľná infúzna pumpa na vpravenie intermitentných dávok farmaka. U pacientov v terminálnom štádiu nie je limitovaná. Po každej dávke je naprogramovaný interval.